El trastorno bipolar en el anciano se encuentra asociado con frecuencia (17-43 %) a un trastorno orgánico cerebral demostrable. En una cohorte retrospectiva el 72 % de los pacientes con manía de inicio tardío tenía enfermedades neurológicas y el 42,9 % presentaban síntomas psicóticos (Tohen y cols., 1994). Los estudios específicos de manía en la edad avanzada se asocian con una frecuencia mayor a trastornos neurológicos (36 %) comparada con los casos de depresión (8 %) emparejados por edad y sexo (Shulman y cols., 1997).
Puede existir un solapamiento entre el trastorno bipolar de inicio tardío y la manía secundaria. Los accidentes vasculares silentes se asocian en un 50 % a las manías de inicio tardío. En los pacientes ma-níacos ancianos, el envejecimiento se asocia con hiperintensidades más pronunciadas en la resonancia magnética, especialmente en los lóbulos frontales. La alta prevalencia de enfermedad cerebrovascular asociada con manía ha llevado a algunos autores a proponer el subtipo vascular de manía de manera similar al subtipo de depresión vascular (Steffens y cols, 1998). Se define como un síndrome maníaco en el contex-to de una enfermedad cerebrovascular, basados en datos clínicos o de neuroimágenes y con los de deterioro neuropsico-lógico. Las pruebas clínicas incluyen un infarto, ataques isquémicos transitorios o signos focales, y la radiológica hiperintensidades o infartos silentes. El deterioro cognitivo más frecuente es el de la función ejecutiva o la memoria. Entre los datos que apoyan este tipo de manía se incluyen el inicio tardío, el inicio a continuación de un AVC, inexistencia de antecedentes familiares y deterioro de las actividades independientes de la vida diaria.
Se ha encontrado una disfunción cognitiva constante en la mayoría de estudios en manía en la edad avanzada, que puede ser reflejo de la co morbilidad con la enfermedad vascular cerebral. Sin embargo, ninguno de los estudios realizados hasta la fecha que han continuado el curso de la manía en la vejez encontró que la evolución a demencia fuera más frecuente que la de los controles emparejados por edad.
Las características clínicas de la manía secundaria se diferencian en algunos aspectos con la manía primaria del anciano (ver tabla II). El curso de la manía secundaria presenta mayor morbilidad, mortalidad y resistencia al tratamiento comparado con la manía primaria (Van Gerpen y cols., 1999).
Tratamiento
El litio continúa siendo el estabilizador del humor utilizado con mayor frecuencia en el tratamiento de la manía en los pacientes de edad avanzada. No disponemos, sin embargo de ensayos clínicos aleatorizados en ancianos ni en el tratamiento agudo ni en la profilaxis de episodios y las evidencias proceden de estudios naturalísticos, retrospectivo o de series de casos (Sajatovich, 2002). Entre el 30 y el 70 % de los pacientes se benefician del tratamiento de la manía aguda, pero las cifras en los estudios de mantenimiento son más inconsistentes debido a que se utilizan con frecuencia tratamientos coadyudantes. Todavía no está claro si los pacientes ancianos se pueden beneficiar con dosis y niveles más bajos en sangre que los adultos jóvenes. Mientras algunos autores parecen apoyar niveles en sangre de 0,5 mmol/L, otros se inclinan a pensar que necesitan el mismo rango de dosis que los adultos de edad media o recomendar niveles altos que se asocian con una mejor evolución. Lo que sí parece más claramente establecido es que los pacientes ancianos con enfermedades neurológicas pueden desarrollar toxicidad al litio con las dosis habituales estándar. Sin embargo, datos en clínicas especializa-das indican que puede utilizarse de manera segura. Dado que la eliminación es renal en exclusiva se deben reducir las dosis en casos de disminución de la aclaración de creatinina, enfermedad cardíaca y tratamiento con diuréticos.
La utilización de ácido valpróico ha aumentado en los últimos años, a pesar de que no existen estudios controlados acerca de su eficacia en el tratamiento de la manía aguda y la información proviene de casos y series de casos. Entre el 60 y 90 % de los pacientes se benefician del tratamiento agudo según los diferentes estudios. No hay estudios de mantenimiento en ancianos. El valproato es bien tolerado y bastante seguro. Las dosis utilizadas son entre 250 y 2.250 para alcanzar niveles de 25 a 120 mg/ml.
Un estudio prospectivo en pacientes ancianos tratados por manía con litio o valproico encuentra que el 66 % de ellos presentaban síntomas psicóticos y aproximadamente el 60 % era tratado con un antispicótico añadido al eutimizante (Chen y cols., 1999). El uso de los antipsicóticos atípicos en la manía está basado en series de casos o estudios abiertos. Entre el 67 y el 86 % de los pacientes presentaban síntomas psicóticos al inicio del estudio y el tratamiento fue un eutimizante con un antispicótico atípico (olanzapina, clozapina y quetiapina) con buena tolerabilidad.
La lamotrigina ha obtenido algunos resultados favorables en series de casos o estudios abiertos; pero se requieren más estudios para establecer su seguridad y eficacia en la edad avanzada.
CONCLUSIONES
La presencia de síntomas psicóticos en los trastornos afectivos del anciano conlleva consideraciones epidemiológicas, nosológicas, etiopatogénicas, clínicas, pronósticas y terapéuticas. Consideraciones epidemiológicas en cuanto a la mayor frecuencia de estos síntomas en los trastornos afectivos del paciente anciano. Consideraciones nosológicas, más determinantes en la depresión que en la manía, al plantear la existencia o no de la depresión psicótica como subtipo depresivo diferencial. Consideraciones etiopatogénicas que pasan por la influencia en la génesis del síntoma psicótico de los cambios involutivos asociados a la edad y a la presencia de lesiones cerebrales de predominio vascular concomitantes.
En un contexto clínico, en los trastornos afectivos con síntomas psicóticos se manifiestan con más frecuencia cuadros confusionales y la instauración solapada y progresiva de un deterioro cognoscitivo concomitante. La mayor morbilidad y mortalidad en estos pacientes orienta a un peor pronóstico de las manías secundarias, las manías primarias y de la depresión psicótica en el anciano.
Para finalizar, entre las consideraciones terapéuticas, se puede destacar la mayor resistencia de estos trastornos al tratamiento así como una cierta especificidad de la combinación de antidepresivos con antipsicóticos y la importancia de la terapia electroconvulsiva.
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