Llevamos a cabo una evaluación de los estudios internacionales sobre la materia y desafortunadamente encontramos sólo cuatro estudios de alta calidad11. Por suerte, este tema está generando cada vez más interés y ya podemos extraer mucha información de estos estudios y utilizar sus resultados para mejorar el reconocimiento de la depresión en las personas mayores.
Estos cuatro estudios de alta calidad sobre el reconocimiento de la depresión por parte de enfermeros y auxiliares de enfermería se llevaron a cabo en residencias de ancianos de EE. UU. (Dos estudios) y de Holanda (un estudio) y en un entorno de asistencia sanitaria domiciliaria en EE. UU. (Un estudio):
En el primer estudio de todos, realizado por Rovner en Baltimore (EE. UU.) en 1991, los auxiliares de enfermería reconocieron el 65 % (sensibilidad) de los pacientes deprimidos, en comparación con todos los pacientes que se diagnosticaron con certeza como deprimidos por parte de investigadores experimentados que utilizaron los criterios DSM. Los médicos de residencias de ancianos que participaron en el estudio sólo reconocieron el 14 % (baja sensibilidad). En defensa de estos colegas médicos estadounidenses cabe decir que en los pocos pacientes deprimidos que reconocieron en casi todos los casos fueron depresiones claras (95 % de especificidad), mientras que los enfermeros acertaron en el 67 % de los casos, lo que significa que de 100 pacientes que consideraron deprimidos, 33 realmente no lo estaban (67 % de especificidad).
Y, por último, las familias fueron las mejores del estudio al reconocer el 70 % de casos de depresión. De ese modo, si en este estudio los médicos hubiesen preguntado a los enfermeros y a las familias antes de realizar sus exámenes, podrían haber detectado el cuádruple de casos de depresión en sus pacientes.
En el estudio realizado en el 2001 en residencias de ancianos de Teresi (EE. UU.), los enfermeros y auxiliares de enfermería reconocieron el 42 %-45 % de los casos, mientras que los psiquiatras reconocieron el 44 % de depresiones en comparación con los investigadores experimentados. Esto representa a grosso modo lo que demostraron otros estudios en profesionales de asistencia sanitaria: se reconocen casi la mitad de los casos de depresión.
Cuando los enfermeros y auxiliares de enfermería emplearon un cuestionario para determinar de manera específica los síntomas depresivos, como la escala de evaluación de depresión de Hamilton, reconocieron el 55 %-65 % de las depresiones, lo cual constituye una mejora del reconocimiento del 30 %.
En el estudio realizado por Falck et al en residencias de ancianos de Holanda, los auxiliares de enfermería intercambiaron impresiones sobre la presencia de depresión en sus pacientes antes de dar su respuesta final para el estudio. Es posible que comunicarse entre ellos les ayudase: en comparación con los investigadores experimentados que utilizaron los criterios DSM, ellos reconocieron muchos pacientes deprimidos, el 78 %. Los médicos de residencias de ancianos de este estudio reconocieron el 68 % y, si se ponían de acuerdo enfermero y médico sobre la presencia de la depresión, detectaban casi todos los casos de depresión.
En el estudio de Brown et al del 2002, enfermeros de asistencia sanitaria domiciliaria de Nueva York reconocieron el 45 % de los casos. Sin embargo, en un estudio comparable de Bruce y Brown del 2007, en el que se incluyó formación en evaluación de la depresión e información de intervención, el reconocimiento de la depresión, la tasa de remisión y la atenuación de los síntomas mejoraron de forma significativa12.
En comparación con la gran cantidad de trabajo que ejercen enfermeros y auxiliares de enfermería en la asistencia sanitaria mental de las personas mayores, encontramos pocos estudios de alta calidad centrados en el reconocimiento de la depresión.
Si se implantase el uso habitual de una escala de evaluación para detectar síntomas depresivos mejoraría el reconocimiento de la depresión.
La formación de los enfermeros en evaluación de la depresión ayuda a mejorar el reconocimiento, la tasa de remisión y la atenuación de los síntomas.
Otras formas de facilitar el reconocimiento son observar al paciente y hacerle preguntas, preguntar la opinión a la familia y preguntarse la opinión entre ellos. Resulta especialmente efectivo preguntar la opinión a los otros enfermeros y auxiliares de enfermería del grupo, así como a todos los profesionales de asistencia sanitaria, especialmente médicos y enfermeros.
En conclusión, esta investigación llama al sentido común: hay que escuchar SIEMPRE otras opiniones antes de extraer conclusiones sobre la depresión.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
Evidencia de la efectividad de las intervenciones de enfermería
Como se indicaba anteriormente, el tratamiento incluye varios tipos de tratamiento. Por ejemplo, psicoterapia por parte de un psicólogo con la posibilidad de combinarla con o sin fármacos prescritos por un médico. También pueden incluirse conversaciones de apoyo con un terapeuta ocupacional o un enfermero. De nuevo, el tratamiento para la depresión llama al sentido común: las pequeñas conversaciones entre el anciano y el auxiliar de enfermería sobre los niños o el tiempo, aparte de la conversación durante los cuidados diarios, mejora la calidad de vida, como demuestra la investigación realizada por Beek et al en residencias de ancianos13.
Para las personas deprimidas con demencia, recientemente ha surgido más preocupación sobre los efectos secundarios de la medicación. Además, aún hay pocos estudios de alta calidad sobre los efectos de los fármacos antidepresivos14. A su vez, cada vez hay más interés por los tratamientos no farmacéuticos. Se han publicado varios artículos sobre intervenciones psicológicas o psicosociales para la depresión en personas con demencia15, 16.
En estos artículos se habla de varios métodos nuevos bastante eficaces para el tratamiento de la depresión:
– Asistencia orientada a la emoción, un método «de 24 horas» en el que el auxiliar de enfermería trata de imaginar cómo es vivir con demencia y el impacto que tiene sobre la vida diaria del paciente. Por ejemplo, cómo sería no ser capaz de reconocer a las personas o de encontrar las palabras adecuadas para describir los pensamientos. Para poder mostrar una compasión sincera por la persona con demencia, el auxiliar de enfermería debe conocer gran parte de sus antecedentes, vida anterior a la demencia y procedencia social. Actualmente muchos estudios demuestran un efecto positivo destacable de la asistencia orientada a la emoción para el tratamiento de la depresión, especialmente con demencia17.
– El ejercicio mejora el humor de forma evidente18. Hay que tener en cuenta que, para una persona de 80 años, caminar lentamente con un andador puede suponer un gran esfuerzo, comparable a correr para una persona de 30 años. Los enfermeros y auxiliares de enfermería pueden ayudar a las personas a moverse tanto como sea posible. Es importante incorporarlo en las actividades diarias con el personal sanitario o la familia, aunque es mucho mejor pasear al aire libre a diario. Puede parecernos una acción insignificante, pero para un anciano que vive en una residencia o en casa puede ser un gran esfuerzo que requerirá un poco de ayuda.
– La musicoterapia y la estimulación multisensorial también ayudan. En otro tra-bajo hay más información sobre la inves-tigación de los efectos de la estimulación multisensorial de J. van Weert14.
– Lo más importante: las acciones combinadas funcionan mejor. Por ejemplo, la formación del personal en asistencia orientada a la emoción combinada con intervenciones de psicoterapia conductista y la organización de actividades agradables resulta prometedora. Hay varios estudios de alta calidad publicados sobre estos temas que muestran grandes mejoras de estas intervenciones combinadas19. En Holanda se está realizando una investigación en residencias de ancianos con intervenciones combinadas: psicoterapia conductista y actividades (método de acontecimientos agradables). Los datos preliminares muestran una mejora del humor, así como de la calidad de la interacción entre el residente y el auxiliar de enfermería. Además, se espera un efecto positivo sobre la satisfacción en el trabajo de los auxiliares de enfermería. Esta investigación forma parte de un estudio de doctorado que finalizará en los próximos años.
¿Qué intervención psicosocial no funciona?
Actualmente también hay indicios de que ciertas intervenciones psicosociales NO funcionan:
– Orientación en la realidad.
– Validación.
Para algunas intervenciones aún se dispone de pocas investigaciones de alta calidad:
– Actividades sin psicoterapia conductista (cinco estudios de alta calidad).
– Terapia de recuerdo simple (cinco estudios de alta calidad).
– Medicación antidepresiva (cuatro estudios de alta calidad).
Es interesante anotar que en los tratamientos con medicación y en los tratamientos sin medicación administrados en estudios controlados aleatorizados en los que se compara placebo con la intervención real, el placebo tiene un efecto del 35 %. La creencia en un tratamiento, en cualquiera, parece ser la responsable de 1/3 del efecto: un fenómeno psicosocial en sí mismo.
RECOMENDACIONES
Admitámoslo: pasamos por alto muchas depresiones en las personas mayores, aunque consideremos que hacemos todo lo posible. El primer paso para mejorar en nuestra actividad es saber lo que no sabemos.
Utilice escalas de cribado para detectar los síntomas depresivos. Hay una escala de depresión geriátrica en versiones de 15 preguntas o menos (como la versión de ocho) que pueden utilizar enfermeros y auxiliares de enfermería en menos de cinco minutos. Según los estudios holandeses, tiene una sensibilidad de más del 85 % para ayudar a reconocer las depresiones.
Implemente formación para el personal sobre el reconocimiento y el tratamiento de la depresión. Es muy útil, sobre todo si la formación se realiza en los mismos equipos de asistencia para que aprendan a comunicarse las dudas sobre el reconocimiento y el tratamiento. Y también sus aciertos, que les motivarán a dedicarse más a los pacientes.
No examine sólo al paciente, escuche también a la familia: ellos lo conocen mejor.
Médicos, psicólogos y otros trabajadores de asistencia sanitaria: pregúntense unos a otros qué han observado antes de extraer conclusiones.
Enfermeros: asegúrense de que su observación y opinión se incluya en la conclusión del médico sobre la depresión de la persona mayor que está a su cargo. Hágase oír e implíquese en tratamientos que incluyan ejercicio, asistencia orientada a la emoción, planificación de asistencia de actividades, tratamiento con medicación y estimulación multisensorial. Tome conciencia de su capacidad para ayudar al anciano que sufre depresión y mejorar su calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gezondheidsraad 2002. Dementie. Den Haag: Gezondheidsraad; publicatie nr 2002/04.
2. DOC-team casemanagement from the Geriant Foundation stands for Dementie Onderzoek and Casemanagement (dementia assessment and casemanagement): www.geriant.nl.
3. Beekman ATF, Copeland JRM, Prince M. Review of community prevalence of depression in later life. Br J Psychiatry 1999; 174:307-11.
4. Alexopoulos GS. Depression in the Elderly, Lancet 2005, 365 (9475): 1961-70.
5. Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH, Beekman ATF, Kluiter H, Tilburg W, Ribbe MW. Depressie bij oudere verpleeghuispatiënten, een review. Tijd-schr Gerontol Geriatr 2003; 34: 5259.
6. Chew C, Baldwin R, Burns A. Treating depression in later life, we need to implement the evidence that exists. BMJ 2004; 329: 181-2.
7. DSM IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition 1994, American Psychiatric Association.
8. Katona C, Livingstone G. How well do antidepressants work in older people? J Affect Disorder 2002; 69: 47-52.
9. Verkaik R, Weert van J, Francke AL. The effects of psychosocial methods on depressed, aggressive and apathic behaviors of people with dementia: a systematic review. In J Geriatric Psychiatry 2005; 20: 301314.
10. Olin JT, Katz IR et al. 2002b. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer Disease: Rationale and background. Am J Geriatric Psychiatry; 10: 129-141.
11. Bruhl KG, Luijendijk HJ, Muller MT. Nurses’ and Nursing Assistants’ Recognition of Depression in Elderly Who Depend on Long-Term Care, J Am Med Dir Assoc; 2007: 441-5.
12. Bruce M, Brown E et al. A Randomized Trial of Depression Assessment Intervention in Home Health Care, JAGS 55: 1793-1800, 2007.
13. Poortvliet MC, Gerritsen DL, Beek APA van, Spreeuwenberg PMM, Leeuw JRJ de, Wagner C. Kwaliteit van leven in de V&V sector: de samenhang tussen kwaliteit van leven van cliënten en kenmerken van de instelling. Utrecht: NIVEL, 2007, 87 p.
14. Katona C, Livingstone G. How well do antidepressants work in older people? J Affect Disorder 2002; 69: 47-52.
15. Weert van J. Multi Sensory Stimulation in 24-hour Dementia Care, NIVEL 2004.
16. Livingston G, Johnston K, Katona C, Paton J, Lyketsos CG. Old Age Task Force of the World Federation of Biological Psychiatry. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry. 2005 Nov; 162(11).
17. Finnema EJ, Dröes RM, Ribbe M, Tilburg W van 2000. The effects of emotion-oriented approaches in the care for persons suffering from dementia: a review of the literature. International Jour-nal of Geriatric Psychiatry; 15: 141-61.
18. Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, Logsdon RG, Buchner DM, Barlow WE, Kukull WA, LaCroix AZ, McCormick W, Larson EB. Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Oct 15; 290 (15): 2015-22.
19. Meeks S, Looney S, Van Haitsma K, Teri L. BE-ACTIV: A Staff-Assisted Behavioral Intervention for Depression in Nursing Homes. The Gerontologist Vol. 48, N.o 1, 105-114.