Se evidencia que los 9 pacientes de esta categoría en su mayoría han respondido de manera satisfactoria a las actividades encaminadas al cumplimiento de los objetivos, se ha observado como poco a poco van modificando conductas improductivas, y empiezan a adquirir hábitos de autocuidado, aumentando su nivel de motivación frente a su presentación personal, cuidado y organización de sus pertenencias, cumplimiento de normas y horarios, tolerancia al tiempo durante las actividades, trabajo en equipo, y cooperación, entre otras.
El segundo grupo hace referencia a pacientes semifuncionales aquellos que por su nivel de capacidades generan una participación limitada a un área de desempeño ocupacional, por lo que el trabajo va dirigido a evitar su deterioro, y en el entrenamiento en ABC. Se resalta también la intervención a partir de la estimulación sensorial. A pesar de que la evolución de este grupo requiere de mayor tiempo se ha evidenciado el aprendizaje gradual de hábitos y rutinas sencillas, y una mejor tolerancia al tiempo de actividad.
Como bases conceptuales se han encaminado las intervenciones desde el Modelo de la Ocupación Humana propuesto por Gary Kielhofner, Kirsty Forsith, y Laura Barrett que incorpora una visión de los sistemas del ser humano destacando dos puntos principales; el primero, «el comportamiento es dinámico y dependiente del contexto», y el segundo, «la ocupación resulta esencial para la auto-organización»10. Por lo tanto se han implementado una diversidad de talleres y actividades de índole ocupacional de acuerdo al perfil de destrezas y funcionamiento, con el fin de fortalecer su identidad frente al rol ejercido según el tipo de actividad y el género, potencializar habilidades, incrementar su seguridad y autonomía, su capacidad de trabajar en equipo y su sentido de pertenencia. Algunas de las actividades que se han implementado son: granja, jardinería, panadería, lavandería, manualidades, carpintería, entre otras.
Buscando modificar comportamientos y lograr una mejor adaptación con el equipo interdisciplinario se trabaja a partir de un enfoque conductual10. Desde esta perspectiva se resaltan tres principios:
La frecuencia de aparición de un comportamiento depende de sus contingencias de refuerzo.
Los indicios ambientales, los hábitos y la historia de refuerzo del sujeto influyen en el comportamiento de maneras que no se encuentran disponibles a la introspección.
El rol del terapeuta es organizar los factores que influyen en el comportamiento de la persona para contribuir al aprendizaje y al mantenimiento adaptativo.
Con base en este enfoque se ha apoyado el uso de la «economía de fichas» que como se explicará a continuación utiliza reforzamientos positivos («el premio» o reconocimiento) y negativos («el castigo» o señalamiento) para fortalecer —en el primer caso—, o corregir —en el último—, la ocurrencia de una conducta en nuestros pacientes.
PSICOPEDAGOGÍA
La pedagogía acoge los aportes dados por la psicología educativa, constituyéndose en un modelo de construccionismo pedagógico dando espacio a la reflexión, a la construcción permanente del conocimiento y de la personalidad. El reciente modelo constructivista con impregnación de un nuevo enfoque ecologista nos plantea reflexiones muy profundas con relación al aprendizaje y a la educación especial que es lo que nos compete. A la luz de este enfoque el aprendizaje es considerado como un proceso pedagógico fundamentado en dos leyes que lo rigen: la primera, sociedad-contexto, en este caso hospitalario y, la segunda, el proceso en sí mismo con la interacción de cada uno de sus componentes (objetivo, contenido, métodos, evaluación) subordinados a la intencionalidad educativa. Como sistema regulador del proceso pedagógico intrahospitalario se encuentra el modelo de economía de fichas el cual está dirigido a establecer un control estricto sobre un determinado ambiente y las conductas de un individuo o de un grupo de personas. La utilización de este sistema permite introducir una o varias conductas, alterar las frecuencias con que se emiten o eliminar los comportamientos desadaptativos en nuestros pacientes11. Previo a su instauración se definió con el resto del equipo cuáles serían las situaciones cotidianas sobre las que se deseaba operar y hacer seguimiento (tabla III).
Se planteó que los mismos pacientes elaboraran las fichas en madera y las pintaran con diversos colores (rojo, azul, verde, amarillo, gris y negro), se estableció una valencia correspondiente a cada color, excepto para la ficha negra que indicaba perder otra ficha o restringir una actividad lúdica, insistiendo en el sentido de «ganancia» o de «pérdida» al recibir cada ficha, de tal forma que para cada paciente se registra y evalúa su puntaje semanal y mensual, haciéndose los respectivos señalamientos y refuerzos en sentido positivo o negativo para cada caso.
Este sistema entre otras herramientas implementadas han permitido que los niños y jóvenes que tratamos se muestren como agentes activos que se interrelacionan con todos sus componentes subjetivos frente a la realidad extrínseca u objetiva en el devenir diario, no solamente como pacientes sino como miembros de una comunidad hospitalaria, familiar y social. Por eso también se le ha dado seguimiento y supervisión a las actividades de autocuidado, a las relaciones de unos con otros, a la asignación de tareas rotativas dentro del grupo de los funcionales que le den sentido a su cotidianidad y de pertenencia a su contexto y lugar (ej.: servir los alimentos a sus compañeros, contribuir al aseo de espacios comunes). A este respecto se ha observado una mayor cooperación y regulación emocional de sus contactos y, por otro lado una mejoría significativa en actividades tan básicas como el uso adecuado de utensilios durante la ingesta alimentaria en la mayoría de pacientes semifuncionales en quienes a su ingreso estaba ausente. Es aquí donde hace énfasis la teorización del modelo socializado por Paul Ausbel, resaltando que la participación activa de los personajes que desean aprender desde los escenarios mismos del aprendizaje logra propender en el intercambio de saberes, experiencias, deseos, gustos, emociones, entre otras; esto a su vez permite incorporar el valor de significativo desde el uso adecuado y necesario de cada una de las interacciones vividas y por supuesto de las formas de relación12.
Todo lo anterior nos simboliza la capacidad de los pacientes de haber generado unos adecuados espacios motivacionales que les permitieron la integración en los medios de observación y por ende la participación coherente en cada uno de los escenarios accionales. El aprendizaje motivacional hace referencia a la adquisición de preferencias, de valores, de tendencias a actuar, a reaccionar, pensar, juzgar; es «el aprender a conocerse». Para que se produzca deben participar en el proceso los tres componentes de la actitud: el cognoscitivo (saber), el afectivo (ser) y el comportamental (saber hacer)14. También se han estimulado otros modelos de aprendizaje como el cooperativo de tal forma que un paciente con mejor funcionalidad pueda apoyar y estimular a otro con menor nivel de desempeño.
Con base en estos fundamentos teóricos se ha estructurado una jornada educativa diaria con diferentes áreas y tópicos académicos, percibiéndose a lo largo de este período de seguimiento una mejoría en sus capacidades atencionales, en su motivación frente a las tareas asignadas y en la adquisición de nuevas habilidades y conocimientos13, 15-19.
Todo esto nos lleva al concepto del desarrollo evolutivo que tiene en cuenta tanto los aspectos comunes de un grupo etáreo como los patrones de desarrollo, maduración y crecimiento propios de cada individuo, y es del estudio de estas diferencias y similitudes de las que se encarga la psicología evolutiva o del desarrollo. Durante este proceso general se observa como el sujeto se va «configurando» partiendo de estados mínimos y desorganizados hasta llegar a niveles más complejos de organización17. Así pues, consideramos que en el desarrollo evolutivo de nuestros pacientes el aprendizaje ha sido una pieza clave como herramienta incorporativa y modulatoria de sus conductas.
DISCUSIÓN
La implementación de la unidad infanto-juvenil surgió como un proyecto administrativo de este Hospital en vis-ta de la carencia en esta región del país de servicios especializados de tipo psicosocial adaptados para las necesidades de este grupo etáreo. Desde su apertura se ha percibido un aumento en la demanda de atención en salud mental para esta población de pacientes a través de los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización. El modelo multimodal que se ha descrito previamente se estructuró también con el recurso humano existente en la zona en donde hasta el momento no hay disponibilidad de especialista en psiquiatría infantil. Sin embargo, en términos descriptivos a lo largo del seguimiento tanto de los pacientes en manejo de corta y larga estancia ha demostrado ser efectivo a diferentes niveles en cuanto a una adecuada remisión de la sintomatología psiquiátrica con un promedio de estancia aceptable para los primeros; disminución de episodios de agresión y agitación psicomotriz, mejoría de su interacción social y nivel de aprendizaje, y en muchos una mayor introspección y nivel de desempeño ocupacional, para el caso de los últimos.
Sigue siendo un reto para el equipo terapéutico potenciar las habilidades y asegurar una mayor estabilidad clínica de los pacientes de estancia crónica considerados como funcionales con el fin de derivarlos a programas ambulatorios como el de Hospital-Día haciendo más rotativa la internación en la unidad y optimizando su capacidad para menores con patología psiquiátrica aguda, lo cual debe ser autorizado y coordinado en conjunto con ICBF para poder asegurar a la salida de aquellos pacientes otras modalidades de cuidado como hogares sustitutos bajo supervisión de dicha entidad.
CONCLUSIONES
El trabajo multidisciplinario e integral de nuestro equipo de trabajo dado la complejidad y la heterogeneidad clínica de nuestros pacientes de larga estancia y de su funcionamiento psicosocial nos ha permitido incidir de manera más efectiva sobre una amplia gama de dificultades al lograr disminuir en una buena medida la severidad de su sintomatología emergente, especialmente las manifestaciones de agresividad frente a sí mismos y su entorno, fortalecer su proceso de diferenciación y la construcción de su identidad, apoyar sus procesos de duelo, mejorar la tolerancia frente a la frustración, su capacidad de cooperación y de relación social, contribuir a la adquisición o mantenimiento de sus actividades de autocuidado, de sus habilidades y destrezas, posibilitar el aprendizaje en diferentes instancias y de empezar a asumir los roles propios a las exigencias de su etapa vital. Es claro que las metas y logros seguirán siendo tan móviles como su mismo proceso de desarrollo y por tanto será un reto para el equipo terapéutico darle continuidad y mayor estructuración a este esquema de intervención lo cual podría incluir la implementación de herramientas de evaluación cuantitativas que nos aproximen a resultados más objetivos, aún más dado que también ha mostrado ser útil en menores hospitalizados para tratamiento agudo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Romano PE. Psicofarmacología en Psiquiatría infantil. PAC - Librillo 2. Intersistemas SA, 2002.
2. Welch NV. An evaluation of a multimodal treatment. Hofstra University 2002; 137: 1-2.
3. Evans SW, Schultz BK, Sadler JM. Safety and Efficacy of Psychosocial Interventions used to treat children with Attention-deficity/hyperactivity Disorder. Pediatrics Annals 2008, 37(1): 52-59.
4. The MTA Cooperative Group. Moderates and mediators of treatment response for children with attention-deficity/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry 1999. 56(12): 1088-1092.
5. Editores y cols. Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Improvement following ADHD treatment sustained in most children. Mental Health Weekly Digest 2007: 24.
6. Lochman JE, Salekin RT. Prevention and intervention with aggressive and disruptive children: Next Steps in Behavioral Interventions Research. Behavior Therapy 2003. 54(4): 415.
7. Guenter HS. Frank E. Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological Medicine 2006. 36(11): 1515-1526.
8. Página web. www.fonoaudiología.net. Martínez Ledesma José.
9. Ellis A. Razón y emoción en psicoterapia. Barcelona. Editorial DDB, 1980.
10. Crepeau EB, Cohn E. Willard & Spackman Terapia ocupacional. 10ª Edición. Editorial Panamericana, 2003.
11. Díaz-Barriga F, Hernández G. Estrategias docentes para un aprendizaje significativo. Una Interpretación Constructivista. McGraw-Hill, 1998: 25.
12. Marc E, Picard D. Interacción Social. Barcelona. Editorial Paidos, 1992: 123.
13. Patterson C.H. Bases para una Teoría de la Enseñanza y Psicología de la Educación. 1.a Edición. México D.F. Manual Moderno, 2000: 27.
14. Papalia D. Desarrollo Humano. 9.a Edición. Barcelona. McGraw-Hill, 2004: 524.
15. Pérez R, Gallego R. Corrientes Constructivistas. Santafé de Bogotá. Editorial Magisterio, 1993: 17.
16. Reevé J. Motivación y Emoción. 3.a Edición. México D.F. McGraw-Hill, 2003: 96.
17. Starico M. Los Proyectos de Aula. Hacia un Aprendizaje Significativo en una Escuela para la Diversidad. Buenos Aires. Magisterio del Río de la Plata, 1999: 57.
18. Santrock J. Psicología de la Educación. 2.a Edición. México D.F. McGraw-Hill, 2006.
19. Woolfolk A. Psicología Educativa. 6.a Edición. México D.F. Prentice-hall Hispanoamericana S.A, 1996: 124.