Según el código deontológico, la historia clínica se redacta para facilitar la asistencia, y cualquier otro uso debe de contar con la autorización del profesional y de los tutores legales del paciente.
Las recomendaciones prácticas al respecto son: ante solicitud de historia por parte del paciente o su familia, se le entregará un extracto sin anotaciones subjetivas del profesional. Si la solicitud parte de otro profesional sanitario, se le entregará la historia completa, ya que también está sometido al secreto profesional. En el caso de un servicio que desaparezca y los pacientes sean transferidos a otro que lo sustituya en su actividad clínica, es conveniente transferir las historias, que así quedarán debidamente custodiadas en este nuevo servicio. Cuando un juez solicita la HC, hay que entregarla en su totalidad.
La historia clínica está sometida a las mismas consideraciones que cualquier información oral o escrita y que han sido comentados más arriba. Hay aspectos específicos como el acceso para inspección médica, en la investigación, evaluación de calidad asistencial y análisis estadísticos, en los que es necesario garantizar la intimidad y confidencialidad de los datos.
Los datos que se usen para investigación precisan del consentimiento informado del paciente o su familia, en nuestro caso, y el visto bueno de la Comisión de Bioética del área de salud u hospital que corresponda.
3. Consentimiento informado para realizar intervenciones
Se trata de obtener la conformidad del paciente o de los tutores, en nuestro caso al ser un menor de edad, para aplicar un tratamiento médico o quirúrgico con finalidad curativa.
La aplicación de una intervención sanitaria sin un consentimiento informado previo puede significar de por sí un acto de «mala praxis médica», e incluso, dejando a un lado aspectos éticos, podemos estar incurriendo en responsabilidad criminal por un delito de coacciones (art. 172 del Código Penal). La indicación adecuada no exime de responsabilidad.
La Ley General de Sanidad del 25 Abril de 1986 aclara los aspectos del consentimiento informado:
En líneas generales es preciso el previo consentimiento escrito para realizar cualquier tipo de intervención médica que implique un daño para el paciente. Si no entraña riesgo, no se precisa. En nuestro caso se incluyen algunas exploraciones médicas o los tratamientos farmacológicos. Esto es especialmente relevante ya que en muchos casos usamos fármacos no aprobados para su uso en las edades de nuestros pacientes
Se contemplan tres situaciones de excepción donde, a pesar de que haya un riesgo implícito en la intervención, se puede actuar sin el consentimiento del paciente:
a) Si la no intervención supone un riesgo para la salud pública. En este caso prevalece el bien de la comunidad. Un ejemplo es la sujeción mecánica o química en un paciente agitado con riesgo de agresión a terceros.
b) Cuando el paciente no está en condiciones de consentir: se debe obtener consentimiento informado de familiares o tutor legal. En nuestro caso ésta es la norma.
c) Situaciones de urgencia
En el caso de las determinaciones analíticas de VIH, Hepatitis C, alcohol y drogas de abuso se debe de contar con el consentimiento del paciente o su familia:
En el consentimiento informado se debe de especificar la información completa, verbal y escrita de manera comprensible para sus receptores. El consentimiento debe referirse siempre al acto o intervención médica concreta, no son válidos los consentimientos donde se haga referencia a intervenciones en términos genéricos e indeterminados.
El documento debe ser sencillo y conciso. Consta de tres partes diferenciadas:
a) Preámbulo: Nombre y datos del paciente o familiar que autoriza y nombre y número de colegiado del profesional que informa (preferentemente el mismo que va a realizar la intervención).
b) Exposición: contiene la información suministrada al paciente. Debemos informar de los riesgos y complicaciones más frecuentes y previsibles. Es conveniente que se especifiquen las opciones terapéuticas, los motivos, ventajas frente a otras posibles, y riesgos más frecuentes.
c) Aceptación: Debe constar explícitamente que la familia o tutor legal ha recibido la información adecuada de mano de un determinado profesional, que la ha entendido, que ha realizado las aclaraciones oportunas y que acepta que el paciente sea sometido a ese procedimiento. Debe figurar también de forma clara que asumen los riesgos que ello implica. Se cierra el documento con lugar fecha y firma del interesado o representante legal.
4. Hospitalización
La hospitalización es un recurso terapéutico mediante el que se decide el ingreso de una persona en una institución para aplicarle un tratamiento indicado y que no puede ser aplicado de forma ambulatoria.
Los internamientos psiquiátricos están regulados por el articulo 763 de la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil. La autorización judicial para el ingreso de una persona con trastorno psíquico en contra de su voluntad permite al médico el ingreso por razones sanitarias. En los casos en que se hace necesario el ingreso de forma urgente, el médico ha de pedir la autorización cuanto antes al juez de guardia, y en todo caso dentro del plazo de 24 horas.
En el caso de ingreso a un menor, aunque los padres o tutores legales estén de acuerdo, la firma de consentimiento de éstos no es suficiente, es necesaria la autorización judicial. Por tanto en los ingresos para pacientes menores de edad siempre es necesario pedir autorización judicial, bien sea previa o en el plazo de las primeras 24 horas. El juez puede decidir sobre conceder o no la autorización, con un plazo máximo de 72 horas, pero en cualquier caso autoriza, no ordena, y el criterio médico es el que prevalece. El psiquiatra puede proceder al alta sin previa autorización del juez, aunque debe informarle.
Este artículo regula específicamente que «El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor».
Otro caso diferente es el de orden judicial de ingreso en el que el criterio que prevalece es el judicial. Normalmente existe condena previa y el ingreso se realiza para estudio o tratamiento. El juez puede ordenar también, en virtud de la Ley de responsabilidad penal del menor, el tratamiento de un menor en otros dispositivos terapéuticos (Hospital de Día o en Centro ambulatorio) (Ley orgánica 5/2000 del 12 de Enero reguladora de la responsabilidad penal de menores).
5. Práctica pública versus Práctica privada: código ético
El planteamiento de los aspectos éticos de la relación entre actividad pública y actividad privada es un tema esencial de reflexión para la mayoría de los Servicios Sanitarios de Salud Mental en los que todos o alguno de los profesionales compatibilizan actividad pública y actividad privada. Este aspecto junto con las circunstancias de la dotación de nuestro servicio en el marco de una empresa privada son los que han motivado el establecimiento de líneas éticas definidas, cuando es posible, y consensuadas por los profesionales de nuestro equipo, y que se enuncian a continuación.
Vamos a enumerar a continuación aquellas situaciones consideradas como no admisibles y que precisan de una reflexión desde una perspectiva ética:
a) La autoderivación de pacientes de la actividad pública a la privada.
b) La realización de actividad privada en el espacio y tiempo de jornada laboral pública. Se valorará la posibilidad de alguna actividad puntual de carácter urgente (llamadas telefónicas, por ej.). Si se está obligado por ley a realizar este tipo de actividad, (por ej. intervención como perito en un juicio), el tiempo invertido en esa actividad deberá recuperarse posteriormente.
c) La derivación de un paciente que está en tratamiento en el centro público hacia el ámbito privado de un profesional con el que se mantengan intereses comerciales y lucrativos.
d) La derivación de un paciente a un tipo de recurso privado que exista en el ámbito público.
e) En el caso de cese de actividad de un profesional se deberán dejar transcurrir al menos 6 meses para poder recibir de forma privada a un paciente que ese profesional haya atendido en el ámbito público.
Cualquier otra eventualidad que sea difícil de valorar y cree una situación de duda, antes de tomar cualquier decisión, se llevará a las reuniones generales de los equipos de Salud Mental infanto-juvenil del área.
BIBLIOGRAFÍA
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9. Ley de Enjuiciamiento Criminal (14/ 09/1882), con sus posteriores modificaciones.
10. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE de 29 de abril de 1986.
11. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. (B.O.E. 24-11-1995).
12. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de protección de datos de carácter personal.
13. Ley 1/2000, 7 de Enero, de Enjuiciamiento Civil, disposición derogatoria única, apartado 2. Artículo 763. «Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico».
14. Ley orgánica 5/2000 del 12 de Enero (BOE 13/1/2000) reguladora de la responsabilidad penal de menores.
15. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.