Hoy en día un Programa de Garantía de Calidad debe incluir Mecanismos de Identificación de problemas, Análisis de problemas, Resolución de problemas, Monitorización y Seguimiento para evaluar los cambios.
La aplicación de este tipo de programas en las Instituciones Psiquiátricas permite redefinir los problemas de la organización centrándolos en el paciente14.
Inevitablemente remiten a la tarea originaria de la organización, cuya misma existencia viene justificada por la atención que pretende suministrar. Esto quiere decir que cuando se producen cambios en las necesidades de los clientes esto ha de implicar cambios en la estructura organizativa, en la estructura de individuos que componen la organización o en la estructura de expectativas y objetivos personales que alberga íntimamente cada uno de sus miembros.
Los Programas de Garantía de Calidad facilitan redireccionar esfuerzos en dirección a conseguir la tarea principal. Llamamos Tarea Primaria a la tarea que la organización debe cumplir para sobrevivir, aquella a la que debe su existencia. La Tarea primaria implica desarrollar una función específica en un entorno determinado y la negociación implícita o explícita con dicho entorno.
Los Programas de Garantía de Calidad son una fórmula para mejorar los efectos indeseables de la Institucionalización, que pueden compararse a los efectos secundarios de un fármaco. Los efectos de la institucionalización traducen el peso de los intereses de la organización que no tienen que ver con los intereses del paciente y conllevan un riesgo de alienación de la estructura de individuos de la organización o en los pacientes.
Por otra parte son una herramienta fundamental para la prevención del Síndrome de Burn Out15.
Este Síndrome se caracteriza por desapego emocional, desinterés y pasividad, la exposición a un estrés permanente y el riesgo de abandonar el puesto de trabajo.
Los Programas de Garantía de calidad permiten recuperar y mantener los intereses del profesional y su identificación con la organización.
También permiten prevenir el Síndrome del paciente «desahuciado»16. Ésta es una evolución regresiva del juicio que emiten los profesionales sobre sus resultados con los pacientes psiquiátricos: «No es que lo hagamos mal, es que éste es un “mal paciente” o “no tiene remedio”. En los casos más extremos se vivencia como que el paciente “ni siquiera se merece lo que le damos”. Ésta es una forma de recuperar la dignidad proyectando en el paciente la propia impotencia».
Otro efecto positivo de los Programas de Garantía de Calidad es la prevención de pasividad en el personal y por consiguiente en los pacientes.
Esto es debido a que estos programas implican al personal, valoran su experiencia y su conocimiento y les dan un papel activo en la organización.
Además implican a los pacientes en expectativas realistas acerca de su tratamiento y de lo que pueden esperar del equipo de trabajo.
El resultado final es que mejoran la participación y colaboración mutua de profesionales, usuarios, familia y sociedad y replantean la negociación entre las necesidades de los pacientes y las posibilidades de la organización.
LA TAREA PRIMARIA DE LA ORGANIZACIÓN Y LOS PASOS PARA PONER EN MARCHA UN PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD
El primer paso para establecer un Programa de Garantía de Calidad es identificar al individuo, grupo o comité que tiene la autoridad y responsabilidad última de las diversas funciones de garantía de calidad, y definir la relación entre este comité y el Cuerpo de gobierno del Centro.
El segundo paso es enunciar el propósito del Programa de Garantía de Calidad en relación con los objetivos globales del dispositivo.
Para ello es imprescindible responder a la pregunta: ¿Cuál es nuestra Tarea primaria?
En cualquier momento de su evolución una organización tiene una Tarea primaria que cumplir para sobrevivir17. En las organizaciones que atienden problemas de Salud Mental el servicio prestado consiste en conseguir que las personas que entran en un estado salgan en otro.
Definir la Tarea primaria requiere precisar cuál es ese estado deseado y pensar cómo el departamento, la organización o el subsistema de la organización pretende conseguirlo.
Hay varios Tipos de Tareas primarias diferentes que es preciso distinguir en la práctica.
Se denomina Tarea Normativa a la tarea formal, oficial, la operativización de los grandes objetivos de la organización.
La Tarea Existencial, por otra parte, es la tarea que la gente de la organización piensa que está llevando a cabo, la interpretación y el significado que dan a sus roles y actividades.
Un evaluador externo, sin embargo, podría describir una Tarea fenomenológica que no tiene relación con la anterior, y ésta es la tarea verdadera que se lleva a la práctica y es la que puede inferirse de la conducta de los miembros de la organización.
Muchos trabajadores en realidad no son conscientes de que lo que hacen a diario puede tener poco que ver con la Tarea Normativa de la organización para la que trabajan.
No es fácil llegar a definir la tarea primaria de la organización ya que generalmente las Tareas primarias son múltiples y a veces se produce un conflicto sobre cual es la prioritaria. Por otra parte la Tarea primaria de la organización es a veces difícil de traducir en objetivos y vemos que a veces se definen métodos en lugar de objetivos.
Éste es el caso cuando se denomina «Centro de Día» a un dispositivo cuya finalidad real es la Rehabilitación del paciente en ciertas áreas.
En otras ocasiones un evaluador externo encuentra una definición vaga de la tarea, tal como «mejorar los problemas mentales». Una definición de este tipo en realidad no es útil ya que no ofrece ningún punto de referencia a los trabajadores para saber si su trabajo es suficiente o no.
Las consecuencias de una definición vaga o incompleta de la Tarea primaria ponen a la institución en riesgo de fracasar al relacionarse con un entorno cambiante17.
Así pues, es imprescindible tomar conciencia de la relación existente entre la forma de trabajar y la tarea primaria. Si hay congruencia entre la conducta de los miembros de la organización y su Tarea primaria cabe pasar a preguntar: «¿Cuán bien lo estamos haciendo?».
Cuando se observan discrepancias hay que responder a otra pregunta: «¿Qué se supone que queremos conseguir con la forma en que nos comportamos?», y tener esto en cuenta a la hora de afrontar la misión de la organización, que quizá requiera una redefinición.
La mejor forma de evaluar el grado de congruencia entre el comportamiento de la organización y la Tarea primaria a conseguir es que un evaluador externo mantenga una reunión con el Equipo directivo y, posteriormente, con los diversos equipos de la organización. De esta forma la reunión de Equipo se constituye en fuente de datos privilegiada al margen de los documentos constitutivos y de los documentos oficiales que reflejan el funcionamiento de la organización y sus relaciones externas. En ella se perciben elementos importantes de las relaciones informales dentro de la institución.
Esta metodología se puede poner en marcha según diversas modalidades, una de ellas, que hemos implantado en nuestro Centro son los Círculos de Calidad18.
Este método supone una reunión de un evaluador externo con el equipo que es invitado a realizar aportaciones adultas, a observar su comportamiento cotidiano con precisión, a buscar alternativas y solucionar problemas.
Secundariamente facilita la catarsis, el desbloqueo emocional de sus miembros, y la resolución de los conflictos informales. Se promueve así el desarrollo de una mayor cohesión grupal, de valores de solidaridad, responsabilidad, respeto mutuo y tolerancia.
Por otra parte se mejoran los canales de comunicación con el Equipo de dirección y la Comisión de calidad asistencial.
Los sujetos aprenden a tomar conciencia de nuevos matices en el desempeño de su rol profesional a través del ejercicio de un nuevo rol: el de observador y evaluador de la propia práctica. Por otra parte se sanciona el rol de evaluador de la organización.
Finalmente se mejora la circulación de ideas y la confianza de los trabajadores con el Consejo de dirección del Hospital.
Ambos subgrupos empiezan a vivir una experiencia de mutualidad compartida y se abandonan las posiciones de soledad e incomprensión mutua.
El resultado final es que se pueden redefinir los problemas de la organización centrándolos en el paciente, incluyendo su propia percepción de la organización, y esto a su vez permite redireccionar esfuerzos en dirección a conseguir la Tarea primaria.
Cabe desarrollar posteriormente un sistema de monitorización mediante la recogida de datos en orden a describir la evolución de indicadores de calidad o poner en marcha estudios médicos de evaluación.
LA DINÁMICA INSTITUCIONAL Y EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD EN PSIQUIATRÍA
Una vez descrito el alcance global del programa es necesario definir la responsabilidad del individuo, grupo o comité en relación con el funcionamiento del Programa de Garantía de Calidad.
Este hecho nos introduce a la estructura y funcionamiento de la organización que pone en marcha el Programa de Garantía de Calidad, así que vamos a resumir algunas ideas que tienen que ver con la estructura y el funcionamiento de las organizaciones en general para centrarnos posteriormente en algunas características específicas de las organizaciones sanitarias en particular.
Cualquier organización posee una frontera externa que la separa del medio y varias fronteras internas que delimitan los subsistemas de la misma. (19, figura 1).
La organización se caracteriza por desarrollar diversos procesos de transformación sobre las «entradas» que recibe en el sistema. Estas «entradas» son los pacientes, la información recibida o las actuaciones que efectúa el entorno sobre la organización, por ejemplo, la regulación normativa de sus actividades posibles.
En las organizaciones que trabajan con pacientes mentales la mayor parte de su actividad son las acciones diagnósticas, terapéuticas y de cuidados realizadas sobre los pacientes. Muchas de ellas son describibles en forma de procesos y subprocesos.
Los procesos de transformación originan los productos de la organización y éstos determinan finalmente su impacto en el entorno.
La organización tiene diversos ámbitos de autoridad. Por una parte está la autoridad del gestor. La función del gestor en la organización tiene la misión de regular las fronteras que la definen. Esto es, separar y relacionar lo que está dentro y lo que está fuera y mantener la permeabilidad de las mismas. Mantener la permeabilidad significa que los mensajes del entorno resulten significativos para la organización, y que ésta sea sensible y responda a las necesidades del entorno en el que está instalada.
La necesidad de que las fronteras sean permeables significa también que la Misión de la organización ha de poder modificar algo del medio a través de sus productos y servicios.
Otra tarea importante de los gestores es coordinar los subsistemas de la organización en relación a la Tarea global primaria regulando sus intercambios y consiguiendo que las fronteras mutuas sean permeables.
También la autoridad de los Jefes de equipo y los mandos Intermedios tiene la misión de regular los intercambios con otros equipos y con el exterior.
Necesariamente el desarrollo del Programa de Garantía de Calidad requiere identificar quién tendrá la autoridad para desarrollar las diversas funciones de Garantía de calidad y quién será responsable de coordinar e integrar las diversas actividades de garantía de calidad.
Aquí la organización se enfrenta a su particular dinámica institucional.
En cualquier organización los miembros se clasifican según pertenezcan o no a la región de liderazgo de la misma19.
La introducción de nuevos ámbitos de autoridad mediante la puesta en marcha de un Programa de Garantía de Calidad puede entrar en conflicto con los ámbitos previos de autoridad, que pueden juzgar las tareas de mejora de la calidad asistencial como una evaluación implícita de su trabajo directivo.
Por otra parte en los grupos de iguales de la organización es esperable la existencia de problemas de rivalidad y celos, derivados de la estructura caracterológica de la personalidad de cada trabajador, que afectarán notablemente a su desempeño como equipo en pos de la Tarea Primaria.
Finalmente hay que tener en cuenta que hay una autoridad inmanente en cualquier puesto de trabajo.
Cada trabajador ha de regular las fronteras entre su propio mundo interno (necesidades, deseos, recursos) y la realidad externa en orden a desarrollar sus roles17.
En muchas ocasiones el sujeto no puede conciliar bien sus ambiciones y expectativas con el papel propio de su puesto de trabajo. Mientras no se realice un ajuste individual el trabajador puede estar en una situación de estrés autoinducido que interfiere con su desempeño laboral.
Por otra parte es necesario identificar en cualquier organización el conflicto existente entre el deseo de participar y pertenecer y el deseo de separarse y sentirse diferente a la Misión instituida17.
Es necesario tener en cuenta todos estos aspectos para entender las dificultades de puesta en marcha de un Programa de Garantía de Calidad, que inevitablemente ha de remitir al sistema organizativo y a cada uno de sus subsistemas a la Tarea Primaria que justifica su existencia y a la redefinición de la misma para adecuarse al entorno.
El consultor externo de la organización y el Equipo de Calidad ha de tener presente que en cualquier organización se produce un conflicto entre dos Tendencias principales: Cumplir la tarea primaria y evitar conseguir la tarea primaria.
Este conflicto es fácilmente explicable para un terapeuta de grupo como la «mentalidad de presupuestos básicos» descrita por Bion. En este caso hay que tener presente que las personas que encarnan la autoridad formal o informal son seguidas por los trabajadores mientras lideren la consecución de las tareas del presupuesto básico.
Inversamente, los líderes espontáneos ven retirado su apoyo por parte del grupo cuando dejan de servir los intereses de los «presupuestos básicos».
Mientras el grupo no reciba intervenciones que permitan hacer evolucionar su estructura informal es muy difícil que la organización sea suficientemente flexible y que sus fronteras sean permeables a las modificaciones necesarias para adecuarse a los cambios del entorno.
Analizar estos extremos es vital para que la Tarea Primaria de la organización y los mecanismos que se ponen en marcha para garantizar su cumplimiento funcionen de manera adecuada.
Buena parte del trabajo de consultoría externa con organizaciones ha de identificar y resolver los aspectos conflictivos de la dinámica institucional, los «juegos» grupales existentes, antes de que la organización pueda conseguir resultados20.
El Programa de Control de Calidad ha de efectuar una descripción de la implementación del programa, que incluya al menos los siguientes componentes: identificación de problemas, fuentes de datos, valoración de los problemas, establecimiento de prioridades y mecanismos de resolución, sistemas de monitorización y seguimiento.
Finalmente han de incluirse mecanismos de evaluación anual de la eficacia y efectividad del Programa de Garantía de Calidad, describiendo en el Plan los mecanismos para realizarla.
Esta aproximación rinde beneficios clínicos directos y mensurables adaptados a las características de nuestras organizaciones sanitarias psiquiátricas. Aún estamos lejos de poder aplicar paradigmas como el de la Mejora Contínua de la Calidad en su versión sanitaria realizada por autores como Duncan, Fleming y Gallati21, que seguramente podrá utilizarse en el futuro para cuantificar los procesos y resultados de la actividad con nuestros pacientes.
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