Fiabilidad
Existe una relación directa entre la fiabilidad de una prueba y su extensión (cuanto más extensa sea, mayor fiabilidad tendrá). Pero en ancianos es aconsejable limitar esa extensión para evitar la fatiga del paciente o un declive de su capacidad de concentración. Por ello, hay que procurar diseñar y utilizar pruebas breves, pero buscando el equilibrio entre las recomendaciones de brevedad y las garantías de fiabilidad.
Por otro lado, hay que considerar la relación entre las pruebas y la posible variabilidad temporal de la característica a evaluar. En ocasiones, con el objetivo de maximizar la fiabilidad de una prueba se eliminan elementos que pueden ser efectivos para valorar la variabilidad temporal en el funcionamiento del individuo (aspecto éste de interés frecuente en psicogeriatría). Por ello, es necesario tener claro a priori si lo que queremos valorar es un componente estable del funcionamiento del individuo o es un aspecto que fluctúa, para elegir así la opción más adecuada de entre las pruebas disponibles.
Por último, es necesario tener en cuenta la influencia que puede tener la presencia de posibles estereotipos negativos en la fiabilidad interjueces de una prueba.
Validez
Se ha cuestionado la validez de constructo de algunos instrumentos utilizados en población anciana, dado que hay constructos que se utilizan con otros grupos de edad que no son apropiados en la vejez, así como determinados cambios asociados al envejecimiento que pueden interferir en la medición de un constructo. A su vez, la validez de constructo puede verse afectada por el efecto «cohorte» (los estímulos utilizados pueden tener un significado diferente para los ancianos).
Por otro lado, puede verse afectada la validez ecológica de los instrumentos, especialmente en el caso de pruebas cognitivas. En éstas es frecuente utilizar estímulos poco significativos para los pacientes ancianos, lo que puede conllevar una menor eficiencia en los test. Para subsanar este hecho, deberían diseñarse pruebas cognitivas que fueran «ecológicamente representativas», es decir más adecuadas al entorno real del individuo.
En cuanto a la validez externa de los instrumentos, puede verse también afectada al aplicarlos en ancianos, puesto que resulta difícil generalizar sobre los procedimientos y técnicas de evaluación apropiados dada la gran heterogeneidad de esta población. Por ello sería conveniente desarrollar escalas específicas para diferentes subgrupos de paciente ancianos.
Otros factores a tener en cuenta con relación a los instrumentos, son aquellos inherentes a los propios instrumentos. A modo de ejemplo, muchas pruebas tienen tiempo límite de ejecución, o están basadas en la ejecución motora. Si tenemos en cuenta que el enlentecimiento psicomotor está referido en muchas personas ancianas, habrá que tener en cuenta el aumento en la latencia de las respuestas a las cuestiones planteadas. Por otro lado, habrá que tener en cuenta la escasa capacidad que tienen muchos instrumentos de medida para permitir interpretar correctamente sintomatología común a distintos trastornos.
LA ELECCIÓN DEL INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN EN PSICOGERIATRÍA
La elección del instrumento de valoración adecuado en personas ancianas va a depender de múltiples factores: objetivo de la evaluación, ámbito en el que se va a realizar (atención primaria, unidad de media estancia, etc), profesional que va a llevar a cabo la evaluación, recursos disponibles (especialmente el tiempo necesario para su aplicación —relación coste-utilidad—, y la presencia de un informante fiable), familiaridad con el instrumento, población de referencia de ese instrumento, nivel de complejidad requerido para calibrar los síntomas, si se pretende una evaluación amplia o centrada en una alteración concreta, si se quiere valorar presencia, severidad o frecuencia de ocurrencia, etc. Aunque parece ser que los aspectos que más incidencia tienen en la práctica clínica habitual a la hora de elegir el instrumento para evaluar a pacientes ancianos, son el tiempo disponible para su aplicación y el profesional que va a llevar a cabo la evaluación (Burns et al., 2002).
Siempre que sea posible, es recomendable utilizar pruebas específicas para ancianos, es decir que hayan sido diseñadas para, y estandarizadas en, población anciana (Burns, 2002), antes que aplicar a pacientes psicogeriátricos instrumentos de evaluación diseñados para población más joven.
Otro aspecto a tener en cuenta se refiere a las versiones reducidas elaboradas a partir de la escala original. A pesar de que su uso es recomendable en pacientes ancianos por sus peculiaridades (mayor tendencia a la fatiga, disminución de la concentración...), no hay que olvidar que, en general, las escalas breves ganan en sensibilidad y pierden en especificidad, disminuyendo su consistencia interna, por lo que puede aumentar la presencia de falsos positivos. Este hecho hace que las versiones breves sean más adecuadas en servicios de atención primaria que en unidades psicogeriátricas especializadas.
A MODO DE EJEMPLO: EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN EN PSICOGERIATRÍA
De entre todos los aspectos a evaluar en pacientes ancianos, quizá el que ha generado mayor número de escalas e instrumentos de medida ha sido la valoración del estado de ánimo. Aún así, no dejan de existir algunas dificultades para evaluar la depresión en psicogeriatría:
De entre las técnicas básicas de evaluación anteriormente descritas las más utilizadas para la valoración de la depresión en pacientes ancianos, aunque no exentas de inconvenientes, son los autoinformes. Dado que las manifestaciones principales de la depresión son de tipo intrapsíquico o encubierto, la valoración e interpretación de esos síntomas, ya sea con escalas auto o heteroaplicadas, permite una visión más certera del estado de ánimo.
Los instrumentos de evaluación de la depresión pueden clasificarse en función de varios parámetros: tipo de administración (auto y heteroaplicados), teoría en la que se enmarcan, espectro psicopatológico que miden, población para la que han sido diseñados, etc. Una de las clasificaciones más adecuadas en el ámbito de la psicogeriatría es diferenciarlos en función del objetivo que pretenda esa escala o instrumento: realizar diagnóstico diferencial o determinar la severidad de los síntomas del paciente.
Como ya se ha comentado, existen en la actualidad un gran número de escalas que evalúan depresión, ya sea de forma específica, ya sea formando parte de una escala multidimensional (tabla I).
Algunos de los instrumentos de medida, la mayoría escalas, más utilizados en función del objetivo que persiguen y el nivel asistencial psicogeriátrico en el que se ubique el paciente, se presentan en la tabla II.
COMO CONCLUSIÓN...
El uso de instrumentos de medida en Psicogeriatría es útil y necesario, si bien no deben sustituir nunca a la exploración psicopatológica y conductual en el marco de una entrevista clínica. Aún así, la elección de una escala determinada se hace difícil debido, por un lado, al elevado número disponible en la actualidad de escalas diseñadas para evaluar prácticamente todo el espectro psicopatológico. Por otro, a que muchas escalas que se utilizan en la práctica clínica habitual no tienen bien documentada su validez y fiabilidad en población anciana. Con relación a esto, muchas escalas son usadas con un objetivo distinto para el que fueron diseñadas, por lo que las conclusiones que se extraen de ellas pueden no ser del todo adecuadas y pertinentes.
Hoy por hoy no existe el instrumento de evaluación en psicogeriatría perfecto. Por tanto, para un buen uso de los test y escalas en pacientes ancianos, conviene tener claro desde el inicio el propósito de la evaluación a realizar, escogiendo la escala más adecuada para cada ocasión teniendo en cuenta las peculiaridades de cada caso individual.
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