Al margen de los grupos terapeúticos de carácter estructurado y que suelen estar dirigidos por un profesional, también existen grupos de autoayuda para consumidores de estimulantes en los países anglosajones36. En nuestro entorno es más difícil encontrarlos, hasta el punto de que no tenemos noticia de ninguno formalmente estructurado en nuestro medio. Los grupos de autoayuda se han desarrollado a partir de las experiencias de los ya clásicos grupos de Alcohólicos Anónimos. Se basan en el principio del apoyo mutuo entre personas con un mismo problema, e inciden mucho en los aspectos emocionales de la relación persona-sustancia48.
Abordaje familiar
Cuando un profesional de la salud sospecha que un menor de edad está utilizando estimulantes, debería confirmar el diagnóstico y valorar los resultados tanto con el posible consumidor como con sus padres. Debería utilizar un discurso firme, de apoyo, y por supuesto de índole no acusatorio. La intervención debería aportar referentes apropiados para la rehabilitación, así como propiciar un seguimiento posterior del caso.
La educación global a la familia acerca de lo que representa el consumo de tóxicos y sus riesgos, y la monitorización clínica del paciente en aras de la consecución de la abstinencia son los primeros pasos para poder concluir con éxito el proceso de rehabilitación. Gran parte de las reglas del sistema familiar especifican la manera en que el joven y allegados deben actuar, puesto que la familia modela, canaliza y delimita la conducta del joven.
Dentro del amplio espectro de intervenciones con o para la familia que se desarrollan en un servicio para drogodependientes, en los casos de fuerte consumo de estimulantes hay, como mínimo, dos niveles diferentes de actuación: por un lado, el asesoramiento a la familia, y por otro, mucho más complejo, la integración de la familia dentro del tratamiento del consumidor. Veamos cada uno de ellos:
Intervención informativa:
No son pocas las demandas generadas por padres u otros familiares en relación a la posible sospecha o falta de información sobre un posible consumo de cocaína o de pastillas de discoteca por parte del hijo, normalmente adolescente. La consulta suele iniciarse con los siguientes términos: «encontré esto en el bolsillo del pantalón», «llegó a casa que no era él/ella», «va con amigos que se drogan», etc.
En esta situación, el primer objetivo es el de lograr, en la medida de lo posible, una desdramatización del hecho, valorando si se han producido o no cambios relevantes en la conducta del paciente potencial. Es obvio que desdramatizar no equivale a minimizar, y el terapeuta es, por definición, un aliado de los aspectos sanos de su paciente, no de los problemáticos. Áreas importantes a analizar son: nuevas amistades, rendimiento escolar y/o laboral, actitudes con la familia, incrementos en el gasto de dinero, cambios de la imagen externa y del carácter, cambio en los horarios, etc.
En caso afirmativo en uno o varios de estos ítems, las sospechas iniciales deberán indagarse con mayor profundidad. Sin embargo, hay que insistir en el hecho de que los padres deben actuar como tales y no como pseudodetectives, partiendo de que una posición excesivamente inquisidora puede producir el efecto contrario al deseado. En muchas ocasiones es conveniente reconducir a los padres a otras posibles vías de exploración, dirigiéndolos a los profesores o a los amigos del hijo, los cuales tienden a presentar una visión más objetiva de la situación por no llevar la carga emocional propia de la interacción familiar.
En el primer contacto, si la familia lo solicita, habrán de abordarse las posibles consecuencias, a corto y medio plazo, del consumo de estimulantes, ofreciendo una alternativa de tratamiento para el afectado, en caso de que sea necesario. En este punto hay que valorar los pros y los contras de la intervención (indicación intervencionista) o la no intervención (indicación conservadora). Por supuesto, hay que descartar previamente que el consumo sólo haya sido un hecho esporádico en la vida del sujeto, sin otras consecuencias asociadas, ya que entonces es inútil intervenir.
Lo que nunca debe hacerse es sobrecargar a los allegados con una cantidad mayor de información de la que éstos puedan asimilar. Queda claro que en circunstancias como éstas no es bueno ofrecer clases magistrales. En un primer contacto siempre será preferible programar una segunda intervención a dejarse llevar por la ansiedad de los padres, que tienden a querer arreglarlo todo milagrosamente de una sola vez. El profesional de la terapia no debe correr el riesgo de hablar en exceso y proferir juicios precipitados.
Intervención terapeútica:
La familia juega un papel importante en el desarrollo de la motivación del paciente: constituye su red de apoyo social básica. Por ello, será preciso establecer de forma conjunta pautas específicas de interacción familiar que favorezcan la buena marcha del proceso de recuperación22. Entre ellas destacan:
Controles de orina
Los controles de orina o urinálisis para detectar cocaína, en la práctica sus metabolitos, y eventualmente las drogas de diseño/síntesis MDMA, MDEA, parametoanfetamina (PMA) y otras, tienen sobre todo finalidad terapéutica, con un innegable aspecto fiscalizador en la detección, cosa que es positiva sin ambages siempre que el consumidor lo acepte mínimamente. Por lo tanto, constituye una estrategia de control en términos preventivos o de disuasión que los profesionales concernidos deberíamos asumir perfectamente8. Monitorizar metabolitos diana con repetidos e irregulares, no predecibles, controles de orina constituye una indicación racional atendiendo a todas las premisas científicas y psicosociales contempladas en este contexto. Los controles de orina funcionan, se muestran útiles y son, según la experiencia de la mayoría de profesionales, indispensables. Esto no debería sorprendernos, pues se ha demostrado hasta la saciedad que el tratamiento forzado, por orden judicial, de la heroinodependencia no es menos beneficioso que el tratamiento estrictamente voluntario20. Por tanto, hay que decir que es altamente terapéutico el componente disuasivo, incluso punitivo, del control de orina para detección de sustancias como alcohol, benzodiacepinas, heroína, cocaína, anfetaminas, y, en general, aquellas sustancias en que hay mayor adecuación farmacocinética entre estos controles y los psicotropos a detectar29.
Como es bien sabido, la motivación por sanar se nutre fundamentalmente de dos tipos de fuentes. El primero es el conjunto de atractores normativos que gravitan sobre el paciente, como las ganas de curarse, de disfrutar de más bienestar, de salir de la exclusión social, etc. El segundo tipo de motivación es de índole evitativa y en términos de cesación del hábito no es menos importante que el anterior. Es el miedo del fumador ante pronósticos oncológicos o cardiológicos sombríos a corto plazo y que por fin le permiten abandonar el tabaco. Es el miedo de acabar en la cárcel, en caso de mal cumplimiento, que siente el heroinómano beneficiándose del principio judicial moderno terapia-en-vez-de-castigo. Y es también el temor al reproche social y al fracaso que siente el paciente sometido a controles de orina en caso de dar positivo. Vale la pena disponer de este factor motivante e integrarlo con habilidad y sentido de la proporción en el conjunto del proceso terapéutico46. En relación a ello, es evidente que en los centros de nuestro país especializados en drogodependencias, tanto ambulatorios como hospitalarios, la detección sistemática de estimulantes y demás drogas de abuso debería ser rutinaria. En un marco clínico general, en cambio, este screening o cribado sólo tiene sentido en las subpoblaciones de drogodependientes, enfermos psiquiátricos y pacientes de difícil diagnóstico, en especial entre adolescentes y adultos jóvenes72.
Para concluir quiero señalar que cuando el Observatorio Europeo sobre las Drogas, en España el Plan Nacional sobre Drogas, en su puesta al día del año 200049 define operativamente el consumo problemático de sustancias ilícitas, habla de tres indicadores: una vía de autoadministración y tres tipos de sustancia. La via de autoadministración problemática por antonomasia, claro está, es la inyectada. Los tres tipos de droga considerados problemáticos son la heroína, por supuesto, pero también la cocaína y los anfetaminoides. Vemos, pues, que los trastornos por consumo de cocaína y sustancias de uso asociado constituyen un tema sin duda grave y preocupante, siendo a todas luces necesario que sepamos ofrecer el mejor tratamiento posible a los numerosos pacientes que lo sufren.
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