Numerosos autores han intentado establecer diferencias entre lo que se denominaría un duelo normal y un duelo patológico, pero con disparidad de criterios según las tendencias.
S. Freud describió en su obra clásica Duelo y melancolía que en el duelo normal, la pérdida se percibe con claridad y puede internalizarse la persona muerta como objeto amado, mientras que en el duelo anormal o patológico no puede realizarse el proceso y lo que se internaliza es un objeto con cargas negativas, con lo que el sujeto sufre sentimientos depresivos, pérdida de autoestima e incluso sentimiento y expectativas de castigo.
Otras escuelas no aceptan las tesis psicodinámicas y valoran más los aspectos cognitivos, entendiendo que en la base de la elaboración patológica del duelo radica una sucesión de pensamientos erróneos que deben ser modificados por técnicas adecuadas.
No es fácil establecer las diferencias entre duelo patológico y normal pues en ocasiones nos encontramos ante un continium de signos y síntomas que pueden ser normales en función de las personas, las culturas o la época. Dada la dificultad de delimitar el contenido del cuerpo de duelo patológico, se suele hacer referencia a formas de devolución no deseable del duelo (tabla III).
El concepto de duelo anticipado se ha aplicado al duelo expresado con anterioridad a la pérdida que se percibe como inevitable, para distinguirlo del duelo que tiene lugar en el momento o después de la pérdida. Por definición, el duelo anticipado concluye con la pérdida esperada, independiente de las reacciones que vengan a continuación. Puede aumentar su intensidad a medida que se hace más inminente la pérdida. Si esta pérdida se retrasa mucho, puede agotarse, provocando menos manifestaciones de duelo agudo cuando la pérdida real sobreviene. La esperanza de que no va a producirse la pérdida puede atenuar el duelo anticipado, pero desembocar en un duelo agudo perniciosamente intenso si por fin se produce el fallecimiento. El duelo anticipado también se da en los cuidadores en relación con los pacientes en trance de muerte, un factor que puede complicarse y disminuir igualmente la calidad de los cuidados ofrecidos.
Las características del duelo crónico serían una respuesta emocional intensa con persistencia prolongada de la ansiedad, la agitación y desesperanza en lugar de la tristeza, y la frecuencia de autorreproches asociados o no, con cólera desplazada hacia terceros. La vida de estas personas suele mantenerse desorganizada, y será frecuente encontrar en la evolución episodios depresivos, trastornos de ansiedad, agorafobia, hipocondría y alcoholismo. Un caso exagerado de cronificación del duelo sería lo que Gorer (1965) denominó momificación, y que se caracterizaría por la creencia más o menos consciente de que la persona muerta regresará, lo que va unido al deseo de asegurar que será apropiadamente recibida cuando lo haga, y por ello, se mantendrán los objetos inmodificados tal y como los tenía el difunto, se hablará de él en presente, y se tolerará muy mal cualquier comentario que intente forzar la realidad del fenómeno de la muerte.
El duelo inhibido o negado se refiere a la ausencia de muestras de duelo cuando habitualmente habría de esperarse. En algunos casos el duelo se retrasa simplemente hasta el momento en que ya no puede evitarse por más tiempo. A menudo, la primera reacción a una pérdida que no ha dado oportunidades de duelo anticipado es un choque o negación temporal, situación en que los detalles del sepelio y las gestiones del entierro distraen a la persona de la experiencia plena de la magnitud o implicaciones de lo sucedido. La necesidad de ocultar su duelo varía considerablemente entre las personas, habiendo notables diferencias en lo relativo al carácter vergonzante o conflictivo de la exhibición u ocultación del duelo. Las influencias familiares o culturales también afectan a la forma cómo el doliente se comporta en público. La cara alta, generalmente admirada, contrasta dramáticamente con el llanto, aturdimiento y desmayo que se suelen aceptar como normales. Es potencialmente patógeno el duelo cuya expresión es inhibida o negada porque la persona simplemente no afronta la realidad de la pérdida. Puede prevalecer una falsa euforia, o traer consecuencias tan desgraciadas como la experiencia de síntomas físicos similares a los del finado o reacciones inexplicadas en días señalados, como el aniversario de la pérdida. Finalmente, puede alcanzar expresión desplazándose hacia otra pérdida, que aunque aparentemente insignificante por sí misma puede simbolizar la pérdida original. La reacción excesiva a la preocupación de otra persona puede ser una manifestación de desplazamiento.
El duelo puede adquirir características extremadamente anormales y cercanas a un episodio psicótico. Se ha llamado psicosis de duelo y los síntomas son propiamente los de un cuadro psicótico reactivo. Si bien se puede considerar normal la sensación de oír la voz del fallecido, ante la presencia de alucinaciones auditivas o visuales persistentes, complejas y con poca conciencia crítica debemos considerar esta forma patológica del duelo8.
Puede elaborarse un pensamiento delirante respecto al fallecido que niegue su muerte o su ausencia y reivindique su presencia de alguna forma más o menos mágica o paranormal.
También las alteraciones conductuales o caracteriales gravemente distorsionadas respecto al estado premórbido deben valorarse como una posible psicotización del duelo.
Además de estas características potencialmente patológicas del desarrollo del duelo, hay que hacer hincapié en que el duelo puede derivar hacia estructuras psicopatológicas nuevas, o bien potenciar transtornos previos. Se ha llamado duelo sintomático5, 6 y sería por tanto una reacción de duelo con sintomatología de nueva aparición o bien, exacerbación de situaciones sintomáticas previas. Clínicamente debería diagnosticarse como un trastorno adaptativo, con distintas variedades clínicas asociadas:
El diagnóstico de depresión en una persona en duelo es complejo por la similitud de síntomas. Los síntomas propios del duelo (llanto, apatía, desespero, hiporexia, insomnio...) son comunes con un síndrome depresivo. La distinción no es fácil en las fases agudas y es la evolución la que condiciona el diagnóstico.
El deprimido experimenta la tristeza de manera continua, profunda y constante, mientras que en el duelo pueden haber fluctuaciones del ánimo. La anhedonia es constante en la depresión, así como aparecen ideas de desesperanza y minusvalía, deterioro social, retardo psicomotor e ideas suicidas. Es valorable también la reacción contratransferencial de las personas que acompañan a la persona en duelo: si se despierta en ellos irritación e indiferencia debemos sospechar que no estamos ante una depresión. Cuando existe, la depresión es percibida por el entorno con empatía e identificación.
Ante una depresión tras un duelo deben usarse fármacos antidepresivos.
MANEJO DEL DUELO
Las personas con duelo normal raramente solicitan asistencia psiquiátrica, porque aceptan sus reacciones y conducta como adecuadas a la medida de su pérdida. Cuando se solicita asistencia profesional, suelen consistir en peticiones de medicación para dormir, más que para librarse del estado depresivo general que aceptan como algo normal. Toda medicación de ser utilizada con precaución. La mayoría de autores no recomiendan el uso de antidepresivos cuando la persona experimenta una expresión de duelo adecuada, ni tampoco se consideran necesarios en general los ansiolíticos. A lo sumo puede recetarse un sedante ligero para facilitar el sueño.
Resulta interesante valorar una serie de determinantes de respuesta al duelo, para conocer las circunstancias que hacen más probable su complicación. Entre ellos cabe destacar la identidad y rol del fallecido (parentesco, intensidad de la relación con el deudo), el soporte sociofamiliar del doliente, las circunstancias de la pérdida (muerte súbita o sobrevenida tras una larga enfermedad) y la edad, personalidad y antecedentes del afectado (tabla IV).
Puede afirmarse que no debe privarse a la persona de la oportunidad de experimentar un proceso que en definitiva puede tener un efecto recompensante y que fomenta la maduración. Con el reconocimiento de que el duelo no puede posponerse permanentemente y de que tiene que expresarse de algún modo, por enrevesado que sea, hay que alentar la expresión de los sentimientos en lugar de narcotizarlos, porque cuanto más sostenida sea la inhibición de los sentimientos más intensamente se expresarán por último.
Los pronósticos suelen ser más favorables si poco después del proceso de duelo la persona afligida experimenta interacciones positivas con otras personas. Los amigos y familiares pueden ser inintencionadamente desconsiderados, o al menos no especialmente útiles. Pueden tender a desalentar de diversos modos la libre expresión de sentimientos como el de la cólera y la desesperación. Aunque intentan ser compresivos, pueden insistir en lo mal que se sienten, como si dijeran a la persona dolida que son ellos los que necesitan apoyo, o pueden evitar todo recuerdo del finado para evitar su propio malestar. Aún así, parece claro que la soledad extrema puede traer complicaciones del duelo.
La recomendación básica es la que se ha definido como acompañamiento. En las primeras entrevistas debe buscarse sencillamente la escucha empática. Huyendo de los tópicos sobre la resignación, se trata de conseguir que el sujeto en duelo exprese sus sentimientos y pueda experimentar la aflicción que corresponda.
En este primer momento la intervención debe limitarse y evitarse el uso de fármacos. En todo caso y como ya comentamos, estaría justificado el uso de sedantes suaves.
Durante los dos primeros meses el profesional debe estar atento a los signos y síntomas que sugieran no deseable: actitudes hostiles, sentimientos congelados, somatizaciones, observaciones y en general otras formas de mala adaptación que obliguen a una intervención.
Si el duelo sigue un curso normalizado, en los 6-12 meses siguientes es adecuado proseguir con unas entrevistas de seguimiento en las que el trabajo se centrará en la elaboración del duelo. Debe permitirse y favorecerse la expresión de sentimientos, recuerdos, fantasías... respetando la expresión de los afectos. No deben escamotearse aspectos tales como ver fotos, recordar aniversarios significativos, visitas al cementerio y otros hábitos que pueden considerarse normales y sólo su excesiva rigidez obligaría a pensar en duelos patológicos.
Es el momento de empezar a trabajar aspectos relacionados con la reorganización de la vida, los intereses, las interacciones sociales... La intervención de la familia y los amigos puede ser conveniente.
Más allá del año, el proceso de duelo normal debe ir extinguiéndose. Es conveniente ser flexible en función de las características individuales del caso pues puede costar más tiempo elaborar una pérdida altamente significativa.
Los fármacos administrados deben ir retirándose paulatinamente y eliminando los vínculos establecidos con el terapeuta.
Si se detectan señales de alarma propias de una elaboración patológica en cualquiera de sus formas a lo largo del proceso, las intervenciones deben realizarse por servicios especializados (psiquiatras, psicólogos). Puede ser imprescindible el uso de psicofármacos, pero es básico un programa psicoterapéutico personalizado.
Las terapias del duelo no han de ser necesariamente individuales, y el recurso grupal es a menudo recomendable. Especialmente útiles han sido los esfuerzos para reunir a las personas en trance de duelo, para que compartan las expresiones de pérdida y se presten mutua compañía, contacto social y apoyo emocional. Estos esfuerzos han tomado forma de auténticas organizaciones, como el Widowed Persons Service (Servicio de Personas Viudas), Parents Without Partners (Padres sin Pareja) y Compassionate Friends (Amigos Compasivos). En ocasiones, estas oportunidades están organizadas por la Iglesia.
Finalmente, citamos una serie de aspectos relacionados con el manejo del duelo que propone la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria9:
BIBLIOGRAFÍA
1. Olmeda, M.: El Duelo y el pensamiento
mágico. Pfizer, S.A. 1998.
2. Bowly, J. La pérdida afectiva: tristeza y depresión.
Ed. Paidós, Buenos Aires, 1983.
3. Macías, J. A., Vargas, M. L. y Rodríguez, M. J.: Perfil
Clínico del paciente con reacciones de duelo. Informaciones Psiquiátricas
146, 4.o trimestre: 527-534, 1996.
4. Freud, S.: Duelo y melancolía. En: Obras Completas, Tomo Y.
De Biblioteca Nueva, Madrid, 1967.
5. Tizón, J.: El duelo y las experiencias de pérdida. En
: Psiquiatría en Atención Primaria. De López-Barquero,
J. L. Grupo Aula Médica, Madrid, 1998.
6. Horowitz, M. J., Bonano, G. A. y Holen, A.: Pathological grief: diagnosis
and explanation. Psychosomatic Med. 55, 260-273; 1993.
7. Brown, J. T. y Stoudemire, A.: Normal and pathological grief. JAMA,
250: 378-381; 1983.
8. Grimby, A.: Bereavement among elderly people: grief reactions, post-bereavement
hallucinations and quality of life. Acta Psychiatr. Scand. 1993, 87: 72-80.
9. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Guía
de Actuación en Atención Primaria. 1998.